Informed Consent

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Einverständniserklärung und Bestätigung des Patienten bezüglich Behandlung mit einem Medical Cannabis-Präparat

 

Name des Patienten / der Patientin: .................................................................. 

 

Betreff: Bsp. Behandlung mit .............................................................................

(Präparat-Namen und -Konzentration)

Ich bestätige hiermit,

( ) dass ein Aufklärungsgespräch mit der Ärztin bzw. dem Arzt stattfand.
( ) dass mir ausreichend Gelegenheit gegeben wurde, beim Aufklärungsgespräch Fragen an die Ärztin bzw. den Arzt über die Behandlung zu stellen.
( ) dass ich in die vorgeschlagene Therapie mit oben genanntem Präparat einwillige.

 

Stempel / Unterschrift des Arztes/Ärztin

 

Unterschrift des Patienten / der Patientin

 

Impressum