Kostenübernahme durch Grundversicherung der Krankenkasse

Wende nach Bundesgerichtsentscheid vom 07.08.2018 in Sicht?

Bis August 2018 war die Rechtslage bezüglich Kostenübernahme durch die Grundversicherung auch bei Vorliegen einer BAG folgendermassen:

  • Alle Cannabis-Präparate - auch wenn die Behandlung vom BAG bewilligt wurde - müssen von der Krankenkasse nicht bezahlt werden, weil es sich um sogenannte Magistralrezepturen (Heilmittelgesetz Art. 9) handelt, die nicht in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind. Dies gilt auch für Sativex, selbst wenn es für die zugelassene Indikation schwere Spastik bei MS eingesetzt wird.
  • Ein  Kostengutsprachegesuch an den Vertrauensärztlichen Dienst der Krankenkasse ist nach Eingang der Bewilligung des BAG (mit dessen Vorlage) zu empfehlen (auch bei Patienten, die nur über eine Grundversicherung verfügen).
  • Es ist mit dem Patienten zu klären, ob er auch zur Kostenübernahme der Therapie bereit wäre, wenn die Krankenasse diese nicht bezahlen würde. Kosten pro Monat bei einer täglichen Dosis von 5-10 mg THC: ca. CHF 200.00 - 500.00.
  • Die Krankenkassen verlangen zunehmend eine Probebehandlung, welche der Patient selber finanzieren muss. Fällt diese erfolgreich aus, steigt die Chance auf eine Kostenübernahme (v.a. bei Zusatzversicherungen).

Es ist zur Zeit (Stand Oktober 2018) noch nicht abzusehen, wie sich ein Bundesgerichtsentscheid vom 07.08.2018 zukünftig auswirken wird. Darin wird festgestellt, dass

  • in Härtefällen (siehe Art. 71b KVV), das heisst
    • wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und
    • wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist
  • eine Vergütung eines grundsätzlich nicht vergütungspflichtigen Arzneimittels (Magistralrezeptur) geleistet werden muss (das Urteil bezog sich allerdings nicht auf Cannabinoide, sondern spezielle Augentropfen Es ist aber so zu verstehen, dass es sich auch auf andere Indikationen und Heilmittel beziehen kann).

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt raten wir, wie bis anhin, ein Kostengutsprachegesuch zu stellen, darin vorliegende Härtefallkriterien zu schildern und auf den Bundesgerichtsentscheid vom 07.08.2018 zu verweisen.

 

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