Differentielle Indikationsstellung

  • BuprenorphinSROM und Levomethadon sind nach dem heutigen Wissensstand bezüglich Effizienz grundsätzlich als gleichwertige Alternative zum bisherigen Goldstandard Methadon zu beurteilen, vgl. „Differentielle Indikation der zugelassenen Substanzen in der Opioid-Agonisten-Therapie“ von Johannes Strasser, Robert Hämmig, Thilo Beck und Marc Vogel und STABIL-Studie „Umstellung von Methadon-Razamat auf Levomethadon bei klinisch unzureichender Wirksamkeit“.
  • Um die Möglichkeiten einer diversifizierten Substitutionsbehandlung optimal zu nutzen, d.h. um für den einzelnen Patienten die passende, die bestverträgliche und bestwirksame Substitutionsbehandlung mit dem entsprechenden Substitutionsmittel gewährleisten zu können, sollte das potentielle Anwenderprofil (Wünsche, vorhandene Erfahrungen des Patienten, Komorbiditäten, Medikamente) vor Behandlungsbeginn soweit wie möglich erfragt und berücksichtigt werden.
  • Im Falle des Auftretens nicht überwindbarer, substanzbezogener Schwierigkeiten im Verlauf einer Substitutionsbehandlung sollte immer ein Wechsel des Substitutionsmittels erwogen werden!
  • Mögliche Gründe für die Wahl von Buprenorphin, SROM oder Levomethadon:
    • Anamnestisch beeinträchtigende, limitierende  Nebenwirkungen/unerwünschte Wirkungen unter Methadon:
      • Schwitzen
      • Müdigkeit, Antriebslosigkeit
      • Libidoverlust
      • Verstopfung
      • Affektive Nivellierung
      • Anhaltspunkte für eine depressive/dysthyme Störung
      • Kardiale Risiken (QTc-Verlängerung)
      • Polypharmazie, CyP450-bedingte Interaktionen (Induktion, Hemmung), z.B. bei HAART (Hochaktive antiretrovirale Therapie bei HIV-Infektion)
    • Trotz ausreichender Methadondosierung anhaltendes Heroin-Craving / unerwünschter Beikonsum von Heroin

Positive Aspekte von Buprenorphin

  • Breitere Sicherheitsspanne (Ceiling-Effekt)
  • Limitierte dämpfende Effekte
  • Schränkt aufgrund der hohen Rezeptoraffinität die Wirkung anderer Opioide am µ-Opioid-Rezeptor ein: mögliche Unterstützung des Wunsches, den Beikonsum von Heroin einzuschränken bzw. zu vermeiden.
  • Einzelne Untersuchungen zeigen, dass es bei vorbestehenden depressiven Verstimmungen unter Substitutionsbehandlung mit Buprenorphin zu einer Stimmungsaufhellung kommen kann. Patienten beschreiben, dass unter Buprenorphingabe Gefühle und Stimmungen deutlicher als unter Methadon wahrgenommen werden. Mit bis dato zwar geringer Evidenz lässt sich eine antidepressive Wirkung des Buprenorphins annehmen.
  • In Patientenberichten finden sich Hinweise, dass unter einer Buprenorphinsubstitution (auch bei höheren Dosen) ein subjekives Gefühl des "klaren Kopfs" (vs. "Eintrübungsgefühl" unter Heroin bzw. Methadon) vorherrscht. Eine Substitution mit Buprenorphin könnte deshalb gerade bei „stabileren“ Patienten, die bereits einer Arbeit nachgehen bzw. in Angriff nehmen wollen, sinnvoll sein.
  • Seltener kommt es zu Interaktionen mit anderen Medikamenten, da der Abbau des Buprenorphin nur teilweise über das CYP450 3A4 erfolgt. Da auch andere Enzyme am Abbau des Buprenorphins beteiligt sind (CYP 2C8), ist der Abbaumetabolismus von Buprenorphin und seinen Metaboliten relativ unempfindlich.
  • Möglicherweise geringere Beeinflussung der Hypophysen-Gonadenachse.

Negative Aspekte von Buprenorphin

  • Im Vergleich zu Methadon teurer.

Positive Aspekte von SROM

  • Voller Mu-Agonist wie Methadon
  • Weniger sedierend
  • Euphorisierende Opiat-Wirkung eher wahrnehmbar
  • Durch Tagesgang der Wirkung weniger affektnivellierend erlebt
  • Keine CYP450 bedingten Interaktionen

Negative Aspekte von SROM

  • Im Vergleich zu Methadon teurer.

Positive Aspekte von Levomethadon

  • Voller µ-Agonist wie Methadon mit stärkerer Bindungsaffinität zum µ-Opiatrezeptor im Vergleich zu Methadon
  • Mit Levomethadon wird die eigentlich pharmakologisch wirksame Substanz verabreicht (Reinsubstanz)
  • Im Vergleich zu Methadon geringere Affinität zum Dysphorie-vermittelnden κ-Rezeptor
  • Die bekannten limitierenden Nebenwirklungen von Methadon (siehe oben) sind aufgrund des reinen Enantiomers weniger ausgeprägt

Negative Aspekte von Levomethadon

  • Wie Methadon auch hat Levomethadon bedingt durch den Abbau über das CYP450-System QT-verlängernde Effekte mit proarrhythmischen Wirkungen. Diese sind jedoch deutlich geringer als bei Methadon, siehe Levomethadon als Substanz.

 

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