Consenso informato

Consenso informato (PDF)

Consenso e conferma della/del paziente in merito a un trattamento medico a base di cannabis

 

Nome della/del paziente: ...........................................................

 

Concerne: trattamento a base di...............................................

(nome del preparato e concentrazione)

Con la presente confermo che:
( ) il medico mi ha dato, nel quadro di un colloquio, spiegazioni dettagliate;
( ) in tale occasione ho potuto rivolgere al medico tutte le domande possibili in merito al trattamento;
( ) approvo la terapia a base del preparato indicato sopra.

 

Timbro e firma del medico

 

Firma della/del paziente

 

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