Rimborso dei costi da parte dell’assicurazione di base

Una svolta dopo la decisione emessa il 7 agosto 2018 dal Tribunale federale?

Fino all’agosto 2018 la situazione giuridica per quanto concerne la copertura dei costi da parte dell’assicurazione di base era, anche con un’autorizzazione dell’UFSP, la seguente:

  • Le casse malati non sono tenute a coprire i costi dei preparati contenenti cannabis, anche se la terapia è stata autorizzata dall’UFSP, poiché si tratta di «formule magistrali» (art. 9 della legge federale sui medicamenti e i dispositivi medici), che non figurano nell’elenco delle specialità (ES). Questo vale anche per Sativex, anche se prescritto per lenire sintomi gravi di spasticità (rigidità muscolare) dovuta a sclerosi multipla, ossia per l’indicazione prevista.
  • Una volta ricevuta l’autorizzazione dell’UFSP, occorre di inoltrare al servizio medico della cassa malati una domanda di assunzione dei costi (de / fr), anche se il paziente è coperto solo dall’assicurazione di base.
  • Occorre chiarire con il paziente se è disposto a pagare la terapia, nel caso la cassa malati non si assuma i costi. Per una dose giornaliera di 5-10 mg di THC i costi mensili si aggirano tra i 200 e i 500 franchi.
  • Le casse malati tendono sempre più a richiedere un trattamento di prova, a spese del paziente. Se il trattamento ha successo, aumenta la possibilità di ottenere un rimborso, soprattutto per le persone che hanno sottoscritto assicurazioni complementari.

Al momento (ottobre 2018) non è ancora chiaro in che misura la decisione emessa dal Tribunale federale il 7 agosto 2018 (9C_730/2017 : in tedesco) potrà modificare questa situazione. Il Tribunale federale ha deciso che:

  • in casi di rigore (v. art. 71b OAMal), ossia quando:
    • dall’impiego del farmaco ci si attende un considerevole beneficio terapeutico per lottare contro una malattia che per il paziente potrebbe avere esito letale o comportare danni gravi e cronici alla salute; e
    • mancano alternative terapeutiche e non vi è alcuna altra terapia efficace omologata;
  • la cassa malati è tenuta a rimborsare un farmaco anche quando si tratta di una «formula magistrale», quindi anche quando, in linea di principio, non sarebbe tenuta a farlo.

Anche se la decisione del Tribunale federale non si riferisce a farmaci contenenti cannabinoidi, bensì a gocce oftalmologiche speciali, ci si può attendere che questo principio sia esteso anche ad altre indicazioni. 

Per il momento, consigliamo di continuare a sottoporre una domanda di assunzione dei costi alla cassa malti, precisando le circostanze che eventualmente fanno del caso un caso di rigore, e rinviando alla decisione emessa dal Tribunale federale il 7 agosto 2018 (9C_730/2017 : in tedesco).

 

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